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带你认识尿路结石各种影像学类型。

今天，要讲讲结石的治疗结石类型很多，肾结石、输尿管结石、膀胱结石、尿道结石治疗方法不一样。但是，总体来讲，目前已经是微创技术取代开放手术治疗所有类型的尿路结石。先说肾结石：前面我们的已经讲到了铸型结石、鹿角形结石等，这些结石，需要行经皮肾镜手术，该手术特点是：清除结石效率高，只要腰上打一个洞，但结石复杂时可以打两个、三个均可，缺点是出血，术后3个月内均有出血的风险，不过，目前有了DSA，可以行高选择性肾动脉栓塞，出血后即可进行，可以把对患者的伤害降到最低。每次手术理论上均有肾单位的损失，一般在1-3%左右，但长期肾结石存在，对肾脏、肾功能影响很大，甚至可导致恶变。当肾结石小于2cm时，我们有更微创的技术——输尿管软镜，该方法，不需要切口，术后恢复可，可以早期下床活动，不影响肾功能，但清除结石的情况还是要靠医务人员的操作技术，术前需要先行置入输尿管支架管2周。术后检查后仍可发现结石，但结石细小，排石即可。而输尿管软镜机器人的出现，减少了医生手术的劳动力，有利于更多更好更快的完成手术。输尿管结石:输尿管结石位置不同，手术方法也不同，上段结石，根据结石大小，可行经皮肾镜、输尿管软镜、腹腔镜切开取石、体外冲击波碎石（有出血倾向、感染、完全性尿路梗阻、妊娠、心肺脑严重疾病等不能采用）等，但若结石大、CT值高不建议体外冲击波碎石。膀胱结石：一般建于尿路梗阻患者，如：前列腺增生、前列腺癌、尿道狭窄。也见于长期卧床、营养不良等患者，方法很简单，可行经尿道膀胱结石碎石术，当结石巨大时，可用EMS行超声联合气压弹道碎石，同时治疗其他疾病，如前列腺增生，可同时行经尿道前列腺电切术，该手术已经成为国际上“金标准”，当然，目前还存在绿激光切除，缺点是没有标本；还有如铥激光、红激光前列腺剜除术等。尿道结石：建议经早手术，经尿道手术。当然，还有复杂的结石，如双侧输尿管结石，一侧输尿管结石伴另外一侧肾结石等，因结石梗阻后影响肾功能，需要早起、及时处理。此外，还有药物排石：主要有排石颗粒、金钱草、结石通的药物排石，有利尿、增加速尿管蠕动等作用；同时口服α-受体阻滞剂（坦索罗辛、坦洛新）或钙离子通道拮抗剂：促进输尿管结石排出。结石肾绞痛的治疗，结石梗阻后，可出现疼痛、恶心呕吐、感染、出血等情况，肾绞痛的治疗，以前“古老的药物：杜冷丁、强痛定、黄体酮、654-2”等，随诊社会的发展，新药逐渐出现，减少杜冷丁等药物的成瘾性、呼吸抑制、排尿困难等药物反应。主要代表有：氯诺昔康（18岁以上、65岁以下使用）、凯纷、特耐等，止痛效果明显，副作用相对减少。本文系李明医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

所以要我说说得了结石后风险：1．尿路感染：不及时治疗会引起尿路感染，结石摩擦及刺激，诱发尿路感染，梗阻后肾周围渗出可出现肾周围炎，病情发展到一定程度会形成肾积脓，严重的尿路感染会造成败血症，感染性休克，危及生命。2.损伤：结石在移动时会损伤身体器官，如损伤肾盂、输尿管的粘膜等，因为感染而造成出血、糜烂及溃疡，严重时还会损害肾脏功能，粘膜长期受结石的刺激会发展成息肉样增生、甚至癌变。3.尿潴留：输尿管下段结石可出现排尿不畅，尿道结石可出现尿潴留等情况。4.肾功能损害：结石，特别是输尿管结石，梗阻后结石不移动，首次疼痛后不会再出现疼痛，导致患者警觉下降，最后出现不可逆性肾功能损害。每年，我都会遇到结石长期梗阻的导致肾重度积水，肾脏无功能需要手术切除等。结石，需要重视，“肾脏正义”。结石手术，风险同样存在。术中风险：①主要是输尿管的损伤：如出血、输尿管粘膜损伤、假道形成、穿孔、脱套等；大部分置入双J管后可好转，部分需要行输尿管膀胱瓣吻合、输尿管替代治疗等，具体根据损伤程度和位置而定。②肾脏的损伤：主要为肾脏出血，包括肾周围血肿等，见于结石长时间梗阻后肾脏质地改变、糖尿病患者、感染等容易出现出血；一般保守治疗，必要时可DSA处理。③感染：为最严重的并发症，可导致死亡，当术中出现感染后，有报道死亡率超过50%；④其他：如器械的突然异常，镜头的碎裂，双J管的意外，结石位置的改变等等。术后风险：①感染，有研究表明，即使术前使用抗感染，术后出现感染的几率仍有25%；考虑到结石最常见的细菌为革兰氏阴性菌，如大肠埃希菌，另外为球菌感染，以粪肠球菌、屎肠球菌等多见，一般经验性用药时需要注意。部分产气的细菌可出现气肿性膀胱炎，甚至肾脏内出现气体，需要警惕。②出血：主要见于经皮肾镜手术后，可出现出血，DSA下处理，严重时要切除肾脏；③输尿管狭窄：结石长期刺激输尿管引起息肉样增生、可出现反复狭窄，碎石时输尿管的损伤也可引起狭窄，输尿管双J管的出现，留置后可减少狭窄风险。但部分患者输尿管炎症明显，狭窄风险高。当然，还有很多并发症，一个疾病医学界不能完全吃透，医院技术、设备的限制，并发症的情况，多种多样。另外，术后留置双J管可出现血尿、腰痛腰酸、尿频、排尿不畅等情况，需要患者理解。目前逐渐出现的无管化手术，正在探索。最后，结石，复发率极高，最好需要密切随诊。本文系李明医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

尿路结石自行排出或者手术后，我们可以取结石取分析，以便彻底认识这个让你疼的“死去活来”的冤家。草酸钙结石：①限制草酸的摄入：应忌食富含草酸的食物，如大黄、芒果、菠菜和芝麻，可可（巧克力）、茶叶和坚果（花生、杏仁和核桃等）等应该限量食用。②平衡钙的摄入：国外结石患者钙的摄入量推荐为800-1000mg/天，而国内实际钙的摄入量只有309mg/天，所以钙的摄入量勿需严格控制。③纠正低枸橼酸尿：可口服枸橼酸氢钾药物如友来特，同时柑桔类水果含有大量的枸橼酸钾，100ml桔汁可提高PH值0.5个单位。④控制高钙尿症：如果尿钙>8mmol/24小时，可以口服双氢氯噻嗪片剂。磷酸钙结石：①不宜饮用橙汁、可乐等碱性饮料，防止尿液碱化。②限食高钙、高磷和高蛋白食品，包括鱼、肉、奶酪、肝和坚果。③控制高钙尿症：可以口服双氢氯噻嗪片剂。④酸化尿液：可口服L-蛋氨酸或氯化铵。磷酸铵镁结石：①避免肾区、膀胱区和足部受凉。②最好饮用酸性饮料：如苹果汁、蔓越莓果汁。③不宜饮用碱性饮料：如橙汁、可乐。④控制尿路感染口服抗生素。⑤抑制解脲酶：可口服解乙酰氧肟酸。⑥酸化尿液：可口服L-蛋氨酸或氯化铵。尿酸结石：①低嘌呤饮食：首选蛋、奶、蔬菜、水果等。②限食富含嘌呤的食品：如食肉、鱼、虾类等（<150g/天），少食豆制品、蘑菇，忌食动物内脏。③碱化尿液：可食用富含枸橼酸钾的柑桔类水果。④不宜饮酒，以免增加尿中乳酸排泄而造成尿液酸化。⑤增加尿酸溶解度：可口服枸橼酸钾。⑥控制尿酸生成：可口服别嘌呤醇。胱氨酸结石：①降低尿中胱氨酸浓度，减少尿中胱氨酸来源：宜口服碱性饮料，保证每日尿量3500ml；严格限食高蛋白食物，如肉、蛋、鱼、奶制品，蛋白摄入量<0.8g/kg体重/天；严格限食氯化钠，<5g/天。②提高胱氨酸溶解度，将胱氨酸转化为可溶性物质：可口服碱性枸橼酸盐、硫普罗宁和维生素C。最后，结石可出现混合类型的结石、感染性结石等，敌人在发展，医学也在发展，我们还不能完全做到结石的预防，当时，有一天，我们会彻底击败他，取成就属于我们的“诺贝尔”，给百姓带来“福音”。

带你认识什么是来百姓土话中的“尿结石”老百姓土话中的“尿结石”，它一般来源于2个地方，如：肾脏内结石，该结石可以不声不响的待在肾脏内，当然，它也会长大，变成“铸型结石”、“鹿角形结石”等。铸型结石，顾名思义，长得像铸铁时用的模块一样，你肾脏里面的“房间”长成什么样子，结石就是什么样子，所以出现了“鹿角形结石”，结石就像梅花鹿一样长出2个角，当然也有可能是3个或者4个。第二个地方就结石膀胱：前列腺增生、尿道狭窄、尿路梗阻、长期卧床、营养不良等患者，会出现膀胱结石，临床上以前列腺增生多见。今天先说结石的预防：1．平时注意饮食：①少吃肉类、动物内脏 因为肉类代谢产生尿酸，动物内脏是高嘌呤食物，分解代谢也会产生高血尿酸，而尿酸是形成结石的主要成分。日常饮食应以素食为主，要多食富含纤维素的食物。②合理补钙，尤其饮食上补钙 肾结石患者往往“谈钙色变”，错误地认为肾结石的元凶是钙，其实不然，肾结石患者也需要补钙。目前医学界从两个不同的角度来解释，肾结石患者为什么要补钙：一是补充钙能与胃肠道中蔬菜含有的草酸结合成不溶性的草酸钙，随粪便排出体外，减少了部分被肠胃吸收和经肾脏排出体外的草酸，从而减少了形成肾结石的几率；二是日本学者提出的“酸碱平衡学说”。即血液呈酸性时，结石容易形成。呈碱性时，抑制结石形成。缺钙时血液偏酸性，合理补钙，血液偏碱，这样反而有利于抑制结石形成。③限量摄入糖类：美国科学家最新一项研究结果表明，高糖食品的摄入，可以使患肾结石的机会增加，因此，要注意少吃甜食。糖是人体的重要养分，要经常适量增补，但一下子增加太多，尤其是乳糖，也会使结石形成创造条件。专家指出：不论正常人或结石病人，在食用100克蔗糖后，过2小时去检查他们的尿，发现尿中的钙和草酸浓度均上升，若是服用乳糖，它更能促进钙的吸收，更可能导致草酸钙在体内的积存而形成尿结石。④少吃草酸盐含量高的食物 含草酸盐高的食物有番茄、菠菜、草莓、甜菜、巧克力等，过高的草酸盐摄入也是导致肾结石的主要原因之一。⑤少吃豆制品 大豆食品含草酸盐和磷酸盐都高，能同肾脏中的钙融合，形成结石。⑥睡前慎喝牛奶：睡眠不好的人，睡前喝杯牛奶有助于睡眠。但在睡眠后，尿量减少、浓缩，尿中各种有形物质增加。而饮牛奶后2~3小时，正是钙通过肾脏排泄的高峰。钙通过肾脏在短时间内骤然增多，容易形成结石。因此肾结石患者，睡前就不应喝含钙高的牛奶。⑦多食黑木耳：黑木耳中富含多种矿物质和微量元素，能对各种结石产生强烈的化学反应，使结石剥脱、分化、溶解，排出体外。⑧勿过量服用鱼肝油 鱼肝油富含维生素D，有促进肠膜对钙磷吸收的功能，骤然增加尿液中钙磷的排泄，势必产生沉淀，容易形成结石。少吃盐：太咸的饮食会加重肾脏负担，而盐和钙在体内具有协同作用，且会干扰防治肾结石药物的代谢过程，食盐每天的摄入量应小于5克。⑩少喝啤酒 有人认为啤酒能利尿，可防止尿结石的发生。其实，酿啤酒的麦芽汁中含有钙、草酸和嘌呤核苷酸等酸性物质，他们相互作用，可使人体内的尿酸增加，成为形成肾结石的重要诱因。2．饮水的改变：每天至少保持2.5—3.0升的尿量，保持尿液颜色呈清亮淡黄为宜，所以，我们尿常规检查中有尿比重这一项目。此外，还需要弄清楚两个问题：一、饮什么水？多喝白开水、矿泉水，而不是浓茶、咖啡、可乐等饮料；二、什么时候饮水？这里讲究“一天的时间内均匀分配”，而不是白天“开怀畅饮”，晚上“滴水不沾”。研究表明，增加50％的尿量，可使肾结石发病率下降86％。但是，肾功能和心脏功能不好的人，应注意适量饮水，勿过量。

一、概念血尿在临床上非常多见，但并不是尿液呈红色就是血尿，也不是尿色正常就可以排除血尿。血尿在医学上的界定标准是指：离心沉淀尿中每高倍镜视野≥3个红细胞;或非离心尿液超过1个;或1小时尿红细胞计数超过10万;或12小时尿红细胞计数超过50万，均示尿液中红细胞异常增多，也就可以称为血尿。按尿液中血液含量的多少分1．镜下血尿尿经离心后沉渣显微镜检查，每高倍视野有3个以上红细胞。2．肉眼血尿每1000ml尿液中含有1m1血液，肉眼即可看到轻微血色。但值得注意的是，并非红色的尿液就是血尿。二、病因血尿的原因很多，也比较复杂，局部的疾病和全身性的疾病都会引起血尿。从大的分类上来说可以分成三大类型：一是泌尿生殖系统本身的病变，肾脏、输尿管、膀胱、前列腺、尿道等部位，出现炎症感染、长了结石、肿瘤、受了外伤，或者有先天性的畸形，都会出现血尿，例如急慢性肾小球肾炎、急性膀胱炎、泌尿系统结核等炎症感染性疾病;肾脏、输尿管、膀胱等部位的结石移动时会划破尿路上皮从而引起血尿;泌尿系统任何部位的恶性肿瘤侵犯正常组织也会引起血尿;交通事故中肾脏、膀胱如果受到暴力损伤也会有血尿;还有多囊肾、胡桃夹综合征现象等遗传学疾病或畸形(该病是血管先天畸形，左肾静脉在腹主动脉和肠系膜上动脉之间受挤压，引起顽固性镜下血尿甚至肉眼血尿)也会出现血尿。第二大类是全身性疾病，这个很好理解，比如血小板减少性紫癜、血友病、白血病、等全身出血性疾病容易累及泌尿系统;一些风湿免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病等经常累及肾脏引起镜下血尿甚至肉眼血尿;一些过敏、药物、毒物导致全身反应也会在泌尿系统有所表现，出现血尿。第三大类就是泌尿生殖系统邻近器官的病变：这属于“城门失火、殃及池鱼”，例如子宫、阴道或直肠的肿瘤侵犯到尿路时也会出现严重的血尿。还有一种情况，就是生理情况下也会出现血尿，例如剧烈运动后会出现镜下血尿，但这种属于一过性的，充分休息后复查血尿多会消失。但是，有大约10%的一部分血尿患者，在进行了各种详细的检查后，仍然无法明确病变的部位和病因，我们称之为“特发性血尿”。这部分患者有些是因为疾病处于早期无法检出，通过长期的密切随访会找到病因，也有一些确实是不是全身或局部的病理改变引起。因此，特发性血尿的患者，既不用杞人忧天，也不能掉以轻心，要定期复查随访。三、诊断一般来说，血尿患者要通过以下检查来一步一步的明确病因：尿常规、尿红细胞形态分析、泌尿系超声是一线检查：尿常规可以对血尿进行定性和定量检测;尿红细胞形态分析则可以通过尿中畸形红细胞的比例判断是肾小球性血尿(如肾炎)还是非肾小球性血尿(如肿瘤、结石);泌尿系超声则能够对泌尿系统是否存在肿瘤、结石进行初步的筛查，也有助于了解前列腺是否增大、膀胱内是否有血块。如果是尿中畸形红细胞占80%以上为肾小球性血尿；如果畸形红细胞<20%，均一型红细胞>80%以上，则考虑是非肾小球性血尿，接下来应该做：血沉、尿脱落细胞（脱落细胞DNA倍体检测）、静脉肾盂造影(肾功正常)，这些检查有助于判断是否存在结核、肿瘤、结石等疾病，如果怀疑血管畸形可以做肾静脉彩超。如果影像学提示膀胱有新生物，则要进一步做膀胱镜检查。一些比较特殊的疾病则需要计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）等特殊检查来辅助鉴别和判断。CT可检出12.5px以上的肿块，而且可以做三维尿路重建（CTU）。如果诊断仍不能明确，应行内镜检查。直视下观察病变，必要时活检，还可做逆行插管收集肾盂尿行细胞学检查，以及逆行造影。总之，血尿的检查遵循由简单到复杂、由无创到有创、既定性又定位的原则来进行。一）血尿的定性诊断发现“红色尿”后，首先要分清是真性血尿还是假性血尿。首先血尿应与月经、子宫阴道出血、痔出血等污染尿液相鉴别。其次血尿应与血红蛋白尿相鉴别，血尿颜色鲜红或暗红，振荡呈云雾状，放置后有红色沉淀，镜检有大量红细胞，而血红蛋白尿则明显不同，颜色棕红或呈酱油色，振荡后不呈云雾状，放置后无沉淀，镜检无红细胞或仅有少量红细胞，若测定血液游离血红蛋白则明显升高。血尿还需与某些药物、水果、染料引起的红色尿液相鉴别，这种红色尿多见于运用氨基比林、刚果红、酚红、利福平等药物后，但镜检无红细胞，可资鉴别。二）血尿病变的定位诊断1．根据血尿与排尿阶段的关系，利用尿三杯试验，可较准确地判断血尿是初始血尿、终末血尿、还是全程血尿，从而推断病变所在部位。1）若为初始血尿，表明病变在尿道、膀胱颈部。如尿道炎症、结石、狭窄、肿瘤、息肉、异物、前列腺炎、前列腺增生等。2）若为终末血尿见于膀胱颈部、三角区病变，如膀胱颈或三角区的肿瘤、炎症及膀胱结石。3）若为全程血尿见于膀胱及其以上的尿路病变，如非特异性感染、结核、结石、肿瘤以及泌尿系统邻近器官的病变。2．根据血尿特征推断病变部位新鲜血尿多表明下尿路出血，陈旧性血尿多表明上尿路出血；长条形或蚯蚓状血块表明出血来自肾脏，血经输尿管而塑型；大量血尿常来自肾脏或膀胱，而排出较大的血块多来源于膀胱。三）血尿病变的病因诊断1．根据血尿与年龄、性别的关系从新生儿到老年，在不同年龄出现的血尿，其病因常不相同。新生儿血尿少见，主要见于肾静脉栓塞；小儿血尿则以肾小球肾炎最常见；青少年及中年人血尿，以感染、损伤、结石、结核、肾炎、异物较常见；老年人血尿，则以肿瘤、前列腺增生较多见。2．根据血尿与伴随症状的关系1)无痛性肉眼血尿多见于膀胱肿瘤，其次为肾肿瘤，偶尔肾结核、肾结石、前列腺增生症、多囊肾等也可表现有无痛性肉眼血尿。2)血尿伴肾绞痛多见于肾、输尿管结石。3)血尿伴膀胱刺激症状常见于①炎症：如急性膀胱炎、急性前列腺炎、急性肾盂肾炎、肾结核等。②结石：如膀胱或后尿道结石等。③肿瘤：如膀胱肿瘤等。④理化因素：如放射性膀胱炎、出血性膀胱炎等。⑤其它如间质性膀胱炎、膀胱白斑等。4)血尿伴有腰部肿块单侧者可能为肾肿瘤、肾结核、肾结石伴肾积水、肾囊肿、肾下垂，双侧者常为多囊肾。5)血尿伴脓尿见于肾结核、肾结石继发感染等。6)血尿伴下尿路梗阻症状多见于前列腺增生、前列腺炎、膀胱结石、尿道结石或尿道肿瘤等。3、血尿的辅助检查如果自己或者家人突然发现血尿，尤其是中老年群体发生的无痛性全程肉眼血尿，应当及早到正规医院就诊，泌尿外科的专业医生询问病史后，通过B超、CT、核磁共振以及泌尿系造影等影像学检查往往能减少漏诊的机会，而尿找脱落细胞（即在尿液中通过显微镜寻找异常细胞的方法）等实验室检查指标也对肿瘤有较好的提示作用。有时通过这些检查，会发现一些影像学可疑的膀胱、输尿管、肾盂病灶，通过膀胱镜、输尿管镜、输尿管软镜等先进的腔内镜技术不仅能够直观的观察到可疑部位，还能对一些部位进行活组织检查，在显微镜下观察组织结构，从而达到术前确诊的目的，进一步指导治疗方案。四)不明原因血尿的诊断1．特发性血尿是指经过泌尿系统全面检查，包括尿道膀胱镜、X线、B超及CT等检查均暂时未能明确血尿的原因。目前认为可能病因有：肾小球损害性疾病、肾血管疾病、肾穹窿部病变、微小结石、变态反应、早期结核等。2．运动性血尿运动性血尿，指与运动有直接关系而找不到其他肯定原因的血尿。运动性血尿具有以下临床特点：1）运动后突然出现血尿，其血尿程度与运动量有明显相关性；2）血尿不伴有其他症状和体征；3）血生化、肾功能及X线检查均正常；4）血尿一般在运动后1—3天内消失；5）可反复出现，但为自限的良性过程，预后良好。6）血尿在进行跑、跳和球类运动后多见。四、治疗出现血尿都需要治疗吗?这个话题比较笼统，从科学性和合理性来说，任何疾病的治疗都必须建立在明确的诊断之上，这样的治疗才有的放矢。但在临床工作中，我们也可以参照对因和对症治疗同步进行的原则和思路来进行。如果患者血尿明显，甚至血色素下降很快，此时必须要积极地止血、甚至输血治疗，把血尿控制住，病情平稳以后再进一步查因。当然，有些血尿需要外科手术及时干预处理才能解决，例如膀胱或前列腺表面一些动脉性的出血，此时在维持生命体征平稳的同时要及时果断的手术才能解决。但临床上绝大部分患者的血尿没有这么严重，多是一过性的，或者是淡红色的，此时应该把重点放在查因上，同时可以多饮水、口服止血药对症处理。等到明确病因后再进一步做更有针对性的治疗。五、注意事项血尿患者的日常生活注意事项不能一概而论，主要还是要根据病因，进行个体化指导。例如肾小球肾炎导致的血尿应该限制水的摄入，但小结石引起的血尿则需要增加饮水量。这个例子可以看出，血尿患者还是重在查因，以便“看菜吃饭”、对症下药并指导后续的注意事项。经过彻底的泌尿系检查未能明确病因的血尿应严密随访3年，每3～6个月复查尿检、尿细胞学检查或超声检查，再根据临床资料判断是否终止检查。

靶向药物是精准治疗的「先锋」其诠释了「标准化」治疗为基础的「个体化」治疗原则。 2005年12月FDA正式批准索拉非尼用于治疗晚期肾癌，从此晚期肾癌的治疗进入分子靶向治疗时代。到目前为止，美国食品药品管理局(FDA)批准的可用于治疗mRCC的分子靶向药物主要有9种：舒尼替尼、帕唑帕尼、索拉非尼、贝伐单抗、替西罗莫司、依维莫司、阿西替尼、nivolumab单抗和卡博替尼等；这9种靶向药物中有舒尼替尼、索拉非尼、依维莫司、阿昔替尼4种在中国已上市。对于国内的患者应该对上述4种药物疗效副作用、靶向药物治疗的基本原则有所了解，与您的主治医生一起选择适合自己的靶向药物，争取达到最佳的治疗效果。靶向治疗时代，肾癌患者的生存时间已得到明显提高。肾细胞癌占肾癌的比例最大（85%），而这类肾癌对传统的化疗和放疗都不敏感，以往的细胞因子治疗的缓解率也只能达到5%-15%，因此，《中国肾癌诊治指南2013版》推荐，透明细胞型的晚期肾细胞癌首选靶向治疗。一、靶向治疗药物机理靶向治疗和化疗作用机理完全不一样。化疗药通过干扰细胞的生物周期，杀死肿瘤细胞；但是靶向药物，阻断肾癌细胞生长的关键通路，常用的有作用于VEGF通路的TKI类药物以及作用于mTOR通路的靶向药物。TKI类药物可阻断肿瘤细胞的血液、营养供给，而mTOR通路抑制药物在阻断肿瘤血供的同时，还会干扰其代谢功能，抑制肿瘤增殖、营养代谢以及细胞血管生成，使肿瘤停止生长或速度明显减缓。作用机理是控制肿瘤的生长，而不是直接杀死它，它是让肾癌放慢脚步！因为肿瘤长得比正常组织快，会逐渐蔓延到全身各处，直至吞噬生命。而肾癌的靶向药物，作用是抑制肿瘤血管生成，肿瘤想长得快、长得猛，需要有比正常组织更好的营养供应；这种营养是通过血管提供的，在靶向药的作用下，新生血管没有了，或者已经长好的血管闭塞了；肿瘤没了营养，生长就会停滞，有的可能缩小，极少数甚至最后消失了。总的来说，靶向治疗的作用机理不在杀伤，而是在抑制。医患双方都希望肿瘤可以治没了，但靶向治疗多数情况下做不到这一点，只能让肿瘤不再生长，让它变成一种慢性病。就像高血压、糖尿病不能治好，但是可以通过药物长期控制，减少疾病对生命的威胁，靶向治疗对肾癌来讲，也是这样的意义。二、晚期肾癌靶向治疗推荐在国外的治疗指南中，索坦、多吉美多数被推荐为晚期肾癌一线治疗，而阿昔替尼及依维莫司被推荐为二线治疗。2012年美国NCCN肾癌指南对复发或无法切除的Ⅳ期肾癌(透明细胞为主型)，将索坦推荐为一线治疗，其证据水平为l类证据；对特定的透明细胞多吉美推荐为一线治疗，其证据水平为2A类证据；将依维莫司、阿昔替尼、多吉美推荐为二线治疗。对于非透明细胞为主型，推荐依维莫司、多吉美、索坦为一线治疗，其证据水平为2A类证据。对于临床一线的富有经验的医生，一般来说除了从肿瘤的病理类型、药物的疗效副作用考虑外，还要结合患者合并症等方面来综合考虑，在取得疗效的同时，尽量避免减少药物副作用对患者生活质量的影响。例如于甲状腺功能紊乱、LVEF明显下降、慢性心脏疾病(慢性心衰、冠心病等)、严重高血压未控制等舒尼替尼应慎用；索拉非尼引起的手足皮肤反应和胃肠道毒副反应发生率高，不适用慢性消化道疾病的患者；对于肺功能较差、肺炎或其他活动性感染者，依维莫司贝应慎用。总之，靶向治疗是目前治疗晚期肾癌最有效的方法；选择靶向药物时要综合考虑药物的疗效副作用、肿瘤的病理类型危险程度及患者合并症等诸多方面，才能实现治疗的个体化、患者受益的最大化。其中，需要强调的一点，靶向药物治疗是复杂的，循证的、不断发展的，对于每个个体，要具体问题具体分析。三、靶向治疗药物常见不良反应及处理方 1. 皮肤毒性：针对VEGF的分子靶向药物比较常见的不良反应就是皮肤毒性,包括手足皮肤反应(HFSR)和皮疹。HFSR通常发生于治疗初期,一般在用药后2周时最为严重,此后会逐渐减轻,疼痛感一般在治疗至第6~7周时会有明显的减轻甚至消失,随着治疗时间的延长,HFSR发生率也随之降低。如果症状较轻，可涂抹保湿剂、注意防护，穿软底鞋避免按压，并适当做一些足部护理；如果症状明显需要咨询皮肤科医生，症状较重需要与主治医师讨论减药甚至停药事宜。2. 胃肠道毒性：腹泻及消化道不适，包括味觉改变、口干、恶心、呕吐和消化不良、厌食等，也是靶向药物治疗后常见的不良反应，通常不需要减低剂量或中断治疗，平时注意调整饮食，合理排便，给予合适的对症药物即可控制并逆转。但如果腹泻呕吐明显影响日常生活，需要考虑停药并采取静脉补液。3. 心血管毒性 (1)高血压：在开始靶向药物治疗前6周,应每周对患者进行血压监测,一旦发现血压升高,可以采用血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂、β受体阻滞剂和利尿剂等进行处理。目前可以总结的临床经验为:采用索拉非尼治疗后高血压多发生于用药后1~2周,一般伴随用药持续存在,常规抗高血压药物治疗后多可控制,发生难以控制的血压升高也可通过减少剂量或停药缓解。(2) 心脏毒性：舒尼替尼引起心脏毒性的机制还不清楚,还需要更多的研究。存在冠脉疾病、严重心脏疾病和服用抗心律失常药物的患者在应用舒尼替尼时可能存在更高的心衰发生率,并可能发生心梗,因此需要密切的监控。Ⅲ期临床研究表明,索拉非尼的心肌缺血发生比率也较安慰剂高(2.9% 对0.4%),虽然其发生次数的绝对值都很低[索拉非尼组12例(2.9%)对安慰剂组2例(0.4%)],但在临床应用中也需要引起注意。 4. 血液毒性：用药时需密切监控血液毒性,建议在每个使用周期的第14天进行血液学检查。舒尼替尼引起出血率为26%,索拉非尼为15%,3~4级出血少见。两药造成出血的机制尚不清楚,大多数的出血事件比较轻微,无需特殊处理。 5. 甲状腺功能紊乱：建议对接受舒尼替尼治疗的患者进行甲状腺功能监测。甲状腺不良反应也见于索拉非尼,但不常见,也很少需要甲状腺素替代治疗。6. 其他不良事件：此外,在肿瘤靶向治疗中还可见到乏力、脂肪及淀粉酶增高、脱发和疼痛(口腔、腹部、 骨、 关节与肌肉)等不良反应,但通常较轻,无需特殊处理。四、常用药物的疗效及副反应1索坦（舒尼替尼sunitini、Sutent）一项多国多中心的III期随机临床试验证实了索坦代替a干扰素作为晚期肾癌一线治疗的疗效。该试验入组750例晚期肾癌患者，随机接受舒尼替尼或a干扰素，主要研究终点为PFS。数据显示，舒尼替尼组的中位PFS明显长于a干扰素组(11 VS 5个月；P<0< span="">．001)，ORR也显著提高(47％VS 12％；P<0< span="">．000001)，OS分别为26．4个月和21．8个月(P=0．051)。国内索坦Ⅳ期临床研究表明中国人效果更优，中位PFS 14.2个月，中位OS 30.7个月。毒副作用：Ⅲ、Ⅳ级的不良反应发生率分别为手足皮肤反应6-17%，腹泻4-9%，高血压8-12%，血小板减少10-23%，中性粒细胞减少15-18%，心脏射血分数下降2-3%。2索拉菲尼（多吉美sorafenib）索拉非尼(sorafenib)治疗转移性肾癌多中心、随机对照Ⅲ期临床研究(TARGET)显示，与安慰剂相比，索拉非尼可显著延长转移性肾癌患者中位无疾病进展生存期(pro—gress free survival，PFS)(5．5个月对2．8个月，P<0< span="">．01)，并显著延长总生存期(overall survival，OS) (17．8个月对14．3个月，P=0．0287)。最常见的Ⅲ、Ⅳ级不良反应包括手足皮肤反应6%，腹泻3%，高血压4%，血小板减少1%，中性粒细胞减少5%。3依维莫司（飞尼妥Everolimus，RAD001）国外多中心随机双盲安慰剂对照III期临床研究RECORD-1，评价了依维莫司对mRCC的疗效，结果显示，安慰剂组中位PFS为1．9个月，依维莫司治疗组中位PFS为4．9个月，依维莫司治疗组中位PFS延长显著。REACT研究为来自34个国家1367例VEGF／TKI治疗失败患者参与的依维莫司疗效和安全性评价研究，结果显示，依维莫司毒副作用并无显著增加，但疗效依然保持，最常见的Ⅲ、Ⅳ级不良反应为贫血4%、口腔炎5%、高血糖15%及肺炎4%。4阿昔替尼（Axitinib）在二线治疗mRCC患者的AXIS研究中，阿昔替尼相对索拉非尼可显著延长转移性肾癌患者中位无疾病进展生存期PFS(6.7个月对4.7个月，P<0< span="">．0001)。最常见Ⅲ、Ⅳ级不良反应为高血压16%、手足皮肤反应5%、血小板减少1%，中性粒细胞减少1%。五、晚期肾癌治疗的展望应该来说晚期肾癌近十年治疗取得迅猛发展，使得患者的预后获得进一步的改善，为患者带来了更多的希望。预计随着METEOR研究以及CheckMate025研究的公开，未来这些药物如何进行序贯，特别是如何与PD-1单抗为代表的免疫治疗序贯，以及筛选出各自的预测生物标记物，将会更加重要。mTOR类药物是耐药后的“杀手锏”。在TKI一线治疗耐药后使用mTOR类药物，称为晚期肾癌的序贯治疗。通过此类药物进行二线治疗，由于作用靶点不同，可有效应用于耐药的患者，进一步提高患者的生存期；若仅更换TKI药物种类治疗，不仅治疗效果相对不理想，而且由于同是TKI，所造成的副作用也相似，可导致药物毒性反应进一步加重，甚至反应过重而停药。目前，国际国内各大指南均推荐依维莫司这种mTOR类药物作为TKI耐药后的标准治疗方案。TMT“三明治疗法”，延长患者生存期。在mTOR类药物治疗后再次使用TKI进行三线治疗，称为TKI-mTOR-TKI（简称TMT，又称“三明治疗法”）序贯治疗。mTOR类药物可能使TKI耐药的患者恢复“敏感性”，使TKI再次获得疗效；同时，由于两类药物的副作用不同，因此造成的毒性反应不会叠加，对于患者的用药安全性更有保证。这种TMT疗法已获得国际上大多数医生的认可，能够明显延长晚期肾癌患者的生存期。

女性尿路感染不但常见，而且容易反复发作，严重者甚至1年发生数次，给患者带来无尽的烦恼。这篇文章带你全面了解女性尿路感染。 1.尿路感染会有什么症状？ 答：尿路感染，是指病原体侵犯尿路粘膜或组织引起的尿路炎症。尿频、尿急、尿痛，严重时有肉眼血尿。如果牵涉到肾脏，会有腰痛，甚至发热。根据有无基础疾病，尿路感染还可分为复杂性尿感和非复杂性尿感。尿路感染按产生的部位分为上尿路感染和下尿路感染。其中，“上”指的是肾脏和输尿管，“下”指的是膀胱和尿道，它们的症状会有所差别。下尿路感染更常见一些，上尿路感染治疗复杂一些。 2.女性尿路感染发病机制 答：细菌能粘附尿路上皮细胞是引起尿路感染的主要原因。大多数细菌首先定居于直肠，然后在尿道周围和尿道远端繁殖通过尿道进入膀胱。通过尿液反流，细菌在泌尿道内逆行并与泌尿道的上皮细胞的相应受体结合，局部繁殖，产生炎症。通过输尿管中尿液的湍流，细菌上行至肾脏，如炎症未及时控制，导致肾组织损伤，最终发生纤维化。 3.为何女性更容易得尿路感染？ （1）女性尿路短、直而宽、尿道括约肌作用较弱,性生活时女性尿道口受压、内移或创伤,可将前尿道口周围的细苗挤人后尿道和膀胱。 （2）女性外尿道口解剖异常：女性阴道内是有细菌的，正常情况下我们称之为有益菌，感染状态我们称为有害菌。但尿道内始终应该是无菌的。无论有益菌与有害菌进入尿道均为有害菌。因此，人体解剖上在外尿道口与阴道之间存在尿道-阴道膈，起到一定的隔离作用。有些女性尿道-阴道膈消失，临床上表现为尿道与阴道融合在一起，还有一些患者，处女膜像一把伞一样覆盖着外尿道口，临床上称之为尿道口伞状处女膜，这些情况使阴道内的细菌很容易进入尿道内，（如过性生活时的挤压等），如果细菌不能及时通过排尿等排出体外，就会引起尿路感染。 （3）尿道口离阴道口太近，阴道分泌物多时，细菌很容易感染尿道口，特别是生育后的女性，因盆腔肌肉松弛、尿道口更宽，更容易得尿路感染。 （4）月经期是患此病的高峰期，因经血中混有很多细菌和微生物，所以经期保持外阴清洁很重要。 （5）性生活等因素容易使尿道口周围的细菌挤入膀胱而发生感染。 （6）绝经后妇女的尿路感染是由于雌激素水平降低。雌激素具有维持阴道上皮适当的糖尿贮存，并供应乳酸杆菌的生长，可以维持正常的阴道pH值在4.5或更低，从而减少或抑制尿道口周围致病菌，从而降低女性尿路感染的发生率。雌激素水平降低,阴道、尿道黏膜上皮变薄,角化细胞减少，阴道自洁作用降低，细菌易于在前庭和阴道内繁殖,易发生阴道炎及尿路感染。 （7）妊振期时由于黄体酮分泌增加,致输尿管平滑肌松弛和蠕动减慢,妊娠时尿液化学成分的改变有利于细菌生长，同时妊振子宫压迫翰尿管。 (8) 已婚女性慢性妇科疾病如阴道炎、宫甄炎及盆腔炎等发生率高,可直接蔓延或经淋巴途径或者分泌物污染尿道引起尿感；产后由于阴道、子宫创伤或导尿可直接导致尿路感染。 (9) 合并其他疾病，如糖尿病，尿道末端狭窄，逼尿肌收缩力减弱等均可能导致排尿功能紊乱等，这类患者应采用尿动力学检查，根据病因进行治疗。 4.不想去医院排队，自己买药吃行吗？ 答：强烈建议先去正规的医院让正规的医生给您评估一下，再考虑治疗方案。如果您反复感染，久病成医的话，就更不应该随便吃药。随便滥用抗生素绝不是个好习惯。如果您实在要买，首选头孢菌素，或喹诺酮类（但切记青少年儿童、备孕和孕妇禁用），或呋喃妥因，或磷酶素。单纯急性感染吃一种药就足够了，绝大多数可以在3天治疗后就看不到细菌。绝经后的女性可以局部加用雌激素。一些中成药可以辅以治疗，效果不错。另外还有酸化尿液及膀胱解痉的治疗手段。用药时间根据病情持续3天到1周不等。所以大家不要盲目就医，到正规医院就诊，就诊不便的可以通过好大夫电话咨询和我联系，给您一些相应的治疗建议，助您早日康复！ 5.尿路感染的诊断 主要有3条：（1）尿路刺激征症状；（2）白细胞尿；（3）尿培养细菌数量达标。其中最关键的一条是尿培养细菌数量。临床上经常碰到有些患者甚至有些医生，发现尿中有白细胞，就认为是尿路感染，使用抗生素治疗很长时间也无效，其实是误诊。另外，做尿液检查必须留取清洁中段尿，否则，很容易出现白细胞尿的假阳性，也就是说白细胞尿或尿细菌增由于留尿方法不对造成。 6.尿路感染治疗 （1）、早期、合理、彻底的治疗方法，是治好本病的关键。一旦发现尿路感染症状，应及时就医，在医生指导下及早合理用药。 （2）、尿路感染多有一定诱因，应排除尿路结石、肾或输尿管畸形等情况。 （3）、针对病原体抗生素治疗；抗菌药物疗程因感染不同而异，对于急性单纯性下尿路感染，疗程基本5-7d。但上尿路感染，如急性肾盂肾炎疗程一般为2周。对于反复发作尿路感染，可根据情况进行长期抑菌治疗；呋喃妥因被用来作为长期尿路感染的抑菌治疗用药，用法是每天睡觉前用100mg； （4）、尿液偏碱的人易患尿路感染。尿路感染重在预防，如果已经感染，既要配合药物治疗，又要避免易感因素。而将尿液PH值保持在6.0以下，可以明显抑制细菌生长。 （5）、目前淋球菌性尿道炎也很常见，如有者，应先按淋病治疗。 （6）、可结合中药治疗，应用如清热解毒的泌淋清、热淋清等。 7.女性尿路感染反复发作治疗 （1）应用抗菌素治疗必须在专科医生指导下进行。（2）抗菌素治疗见效后不宜马上停药，而是应继续服用3~7天。若为急性肾盂肾炎则应连续服用4~6周，而且每周最好更换一种有效抗菌素。（3）复发性尿路感染不应反复使用同一类抗菌素进行治疗，否则机体易产生耐药而影响疗效。（4）对于初步治疗效果不佳者，应尽早查找原因，作中段尿培养和细菌敏感试验。 8.女性尿路感染反复发作的预防 第一：小剂量抗菌素的预防性治疗。任何一种一线药物按其常规每日剂量的1/4~1/6量于夜间服用，疗程6~12周。常用的预防性药物有：呋喃妥因、先锋霉素IV、复方新诺明等。如果仍复发，可考虑延长时间，最长2年。可改为隔日一次。还可以性交后及时清洗外阴，并且服用一次抗菌素可明显减少尿路感染的复发。用药方案包括：甲氧苄啶／ 磺胺甲恶唑（ＴＭＰ ／ ＳＭＸ） 40～200 ｍｇ 口服，每２４ 小时或４８ 小时１ 次，甲氧苄氨嘧啶100 ｍｇ 口服，每２４ 小时２ 次，头孢氨苄125 ～250 ｍｇ 口服，每日１ 次，头孢克洛250 ｍｇ 口服，每２４ 小时１ 次，呋喃妥因50～100 ｍｇ 口服，每２４ 小时１ 次或磷霉素氨丁三醇３ ｇ 口服，每１０ 天１ 次。 第二：为了预防尿路感染，改变日常生活的习惯：（1）足量饮水以冲洗清除细菌（2）多用一些含维生素Ｃ的饮料，如越桔，它们可增加尿的酸度，并且使膀胱壁保持光滑，造成一个细菌难于生长和繁殖的环境。（3）不要憋尿，有尿意即排尿。（4）性交前后，男女均应清洗会阴部，性交后立即排尿一次，冲刷细菌。（5）女性排大便后，从前往后擦肛门，不能来回地擦拭。（6） 应当穿着用棉花制造的内衣裤，并且衣服不能密合太紧，这样可以使局部有空气流通，有助于保持局部干燥。不要用紧身的牛仔裤和尼龙内衣裤，因为这些衣服可使下身潮湿，这种环境能帮助细菌生长。（7）在性交时充分使用润滑剂，防止阴道干燥。 第三：使用OM?89（Uro-Vaxom?）疫苗（大肠埃希菌溶解物）治疗可以明显减少疾病反复发作，但国内目前尚无此药物； 第四：植物药预防，主要指通过口服蔓越莓制品减少尿路感染复发，疗效有争议。《英格兰医学杂志》曾经撰文指出，蔓越莓汁可能预防尿路感染。近年来的科学研究也表明，蔓越莓汁能够阻止制病细菌黏附在体内细胞的作用机制，让引发尿道感染的细菌难以附着在尿道管壁上，如此一来，即使仍能克服艰苦环境而生存下来的病菌，还是会随着尿液被排出体外。 9. 泌尿生殖系真菌感染 念珠菌属是原发性累及泌尿生殖道最常见的真菌，其中白色念珠菌是最常见的医院内真菌尿路感染病原体。危险因素和诱因主要有糖尿病、肾移植、高龄、尿路有创操作、女性性生活、伴随细菌尿、长期住院、先天性尿路畸形或结构异常、住ＩＣＵ病房、广谱抗菌药物的使用、尿路内置导管、膀胱功能障碍、尿路梗阻性疾病、肾结石等。 膀胱和前列腺真菌感染多无症状，仅４％的患者会出现尿频、排尿困难、血尿等症状，膀胱镜检查可发现膀胱壁白色斑片、黏膜水肿和红色斑点等；肾脏是念珠菌血症侵犯的主要靶器官，肾脏念珠菌感染表现为肾盂肾炎的症状，有腰部疼痛和发热。念珠菌尿的诊断主要依据尿液真菌涂片及尿液真菌培养，但标本易污染。 治疗（１）抗菌治疗原则及常用抗菌药物①无症状念珠菌尿的治疗：同无症状菌尿。②有症状念珠菌尿均需要接受治疗，需要参照标本培养结果和药敏试验结果选择药物。 (转自复旦大学附属华山医院 陈善闻 )

慢性前列腺炎患者可有失眠、健忘、焦虑、抑郁，甚至胡思乱想乃至悲观失望等情绪，这方面的困惑有时甚至超过疾病本身的痛苦，导致有的四处乱投医，有的则自暴自弃，成为慢性前列腺炎难治的原因之一。一、前列腺的比邻关系复杂前列腺上邻膀胱，后邻直肠，外上方是精囊和输精管壶腹，中有尿道和射精管穿过，这些器官病变及前列腺病变均可相互影响。前列腺是个腺性分泌器官，前列腺外因区腺管垂直角或斜行进入后尿道，路径长且开口较小，容易受很多因素影响而排泌不畅，造成前列腺液的潴留，并容易诱发感染。二、前列腺的组织结构改变慢性前列腺炎可导致前列腺体内血管闭塞、腺体实质的纤维化与疤痕形成、腺体萎缩变硬或水肿，甚至钙化及结石形成，使药物治疗很难在前列腺内达到有效的药物浓度，病原体可以在局部大量繁殖和扩散，进一步加重了局部炎症反应、腺管闭塞范围和纤维化程度。三、前列腺炎的病因复杂多样除细菌感染外，自身免疫反应或免疫异常、盆底精神肌肉紧张、前列腺内的尿液返流、物理损伤、前列腺结石、炎症、长期充血、尿酸异常、尿道狭窄、精睾肥大、前列腺增生、食物过敏、真菌或病毒感染等也是造成前列腺疼痛和炎症反应的重要因素，前列腺周围组织器官，肌肉和神经功能障碍也可能导致前列腺炎的病理改变。四、不良生活习惯的持续存在许多前列腺炎患者的发病就是因为在生活中存在许多不良的习惯，如生活中不讲究卫生，有不洁性生活史、频繁性交或手淫、酗酒或大量食用刺激性食物，长距离骑车或久坐、局部不注意保暖等多种因素均可造成患者前列腺长期充血，诱发慢性前列腺炎，并最终使其久治不愈。而且这些患者患病后及治疗期间，不良生活习惯可能仍然存在。五、精神心理因素和消极的应对方式慢性前列腺炎患者可有失眠、健忘、焦虑、抑郁，甚至胡思乱想乃至悲观失望等情绪，这方面的困惑有时甚至超过疾病本身的痛苦，导致有的四处乱投医，有的则自暴自弃，成为慢性前列腺炎难治的原因之一。六、医患关系复杂目前社会办医较多，鱼龙混杂情况严重，医疗广告泛滥，游医也大量存在，有意无意的误诊、误治难免存在。一些大医院的泌尿科医生缺乏系统培训，缺乏有效的治疗手段，使许多患者误认为前列腺是根本治不好的病，影响了慢性前列腺炎的系统诊断和规范治疗。另外，大量地使用抗生素及滥用其他药物，破坏了患者的机体免疫，使得患者病情进一步加重。

目前，国内针对前列腺癌治疗措施包括前列腺癌根治术、根治性放疗、以及内分泌辅助治疗、化疗、靶向治疗。在进入精准医学时代，精准医疗结合基因组测序如何在前列腺癌诊断及治疗方面体现价值呢？近期一项国际多中心研究表明，在转移性前列腺癌患者中，DNA损伤修复相关的基因发生突变的比率为11.8%，显著高于局限性前列腺癌患者。研究于2016年7月6日在线发表于《新英格兰医学杂志》（N Engl J Med）。 以BRCA基因为代表的DNA损伤修复基因的突变，常导致多种肿瘤（如乳腺癌，卵巢癌等）发生风险显著升高。因此，其一直是肿瘤研究领域的热点。在前列腺癌中，随着肿瘤进展，BRCA突变的发生率也逐渐升高。因此，DNA损伤修复相关基因突变是前列癌进展的一个危险因素。文章作者、英国癌症研究学会和皇家马斯登NHS信托基金会的Johann de Bono说，“我们的研究表明，大部分晚期前列腺癌患者天生就携带有DNA损伤修复相关的基因突变，这对病人有重要意义。”这是因为，含有这种基因突变的患者会对药物如PARP抑制剂以及铂类药物化疗有响应，知道患者是否含有这类突变以及发生在哪个基因中，可以帮助医生进行治疗决策。de Bono等人收集了七个病例组，建立了一个包含692个转移性前列腺癌患者的研究队列，进行基因组检测。研究人员重点分析了20个与常染色体显性遗传癌症易感综合征相关的DNA修复基因。基于美国医学遗传学和基因组学学会（ACMG）和国际癌症研究机构（IARC）的指南进行变异筛查，判断是否为致病变异。结果发现，11.8%的患者的DNA修复基因至少含有一个致病胚系突变。研究人员共检测到84个致病胚系突变——在16个基因中发现了79个截短突变和5个错义突变。在该研究队列中最常见的突变基因是BRCA2，37个患者含有该基因的突变。其他突变的基因包括ATM、CHEK2、BRCA1、RAD51D和PALB2。从突变比例上分析，BRCA2为5.3%， ATM为1.6%，CHEK2为1.9%，BRCA1 为0.9%，RAD51D 为0.4%，PALB2 为0.4%。而在TCGA数据库中，局限性前列腺癌患者中，这类基因突变的比例只有4.6%，其中以BRCA2的突变风险升高最为显著（RR 26.7）。在局限性肿瘤的危险度的分析中，相对于低到中危、高危患者两组病人中，mPC的突变风险风别为5.3倍和2.2倍，说明DNA损伤修复相关的基因突变可能是促进肿瘤进展的危险因素。在家族史中，存在突变患者的直系亲属罹患前列腺癌的比例（22%）并没有显著升高，但罹患除前列腺癌外其它肿瘤的比例显著高于没有突变的患者（71% vs 50%，OR 2.4; 95% CI, 1.4 to 4.3; P = 0.001）。在突变的患者中，61例进行了肿瘤组织的体细胞突变分析，36例（59%）的患者存在第二个等位基因的突变，因此，肿瘤组织中存在双等位基因突变的风险显著升高。这项研究为全球首次，在多中心采用大规模体测序检测并证实了DNA损伤修复类基因突变可能是前列腺癌进展的促进因素。该研究对临床工作可能具有以下影响：对于具有突变的肿瘤家族史（如卵巢癌等）患者，需要更为积极地行前列腺特异性抗原（PSA）筛查，因为这些患者出现具有临床意义前列腺癌的风险相对较高，甚至进行家系的基因筛查。诊断为局限性前列腺癌的患者进行治疗时，带有基因突变的患者肿瘤预后可能较差，因此需要更为积极的综合治疗。既往研究提示，采用PARP抑制剂，能够抑制有DNA损伤修复相关基因突变肿瘤细胞的自我修复。因此，对于这类前列腺癌患者，采用PARP可能有助于控制肿瘤。在转移性前列腺癌患者中，多线治疗失败的患者中，有约8%的患者存在DNA损伤修复基因胚系突变，33%存在肿瘤细胞的体细胞突变。这些患者中88%对PARP抑制剂奥拉帕尼（olaparib）治疗有反应，因此，对于转移性前列腺癌患者，可以考虑基因检测，使用针对DNA损伤修复基因突变的PARP抑制剂进行治疗。该研究对实现前列腺癌全程化管理具有重要意义，或可预示着前列腺癌精准时代的来临。由于转移性前列腺癌患者DNA修复基因突变出现的频率高，而且这类突变与侵袭性相关，且可指导治疗，不论年龄和家族史，进行基因检测都是明智的。通过了解患者的基因突变情况，筛选出那些可能受益于精准治疗的晚期前列腺癌患者，为这些患者提供PRAP抑制剂、铂类等药物，避免了无效陪疗，真正实现针对每一位前列腺患者的精准治疗策略。精准医疗是以个体化医疗为基础、随着基因组测序技术快速进步以及生物信息与大数据科学的交叉应用而发展起来的新型医学概念与医疗模式。其本质是通过基因组、蛋白质组等组学技术和医学前沿技术，对于大样本人群与特定疾病类型进行生物标志物的分析与鉴定、验证与应用，从而精确寻找到疾病的原因和治疗的靶点，并对疾病的不同状态和过程进行精确分类，最终实现对于疾病和特定患者进行个性化精准治疗的目的，提高疾病诊治与预防的效益。借着精准医学的东风，晚期前列腺癌的临床诊治终将取得骄人的突破。精准医学为临床医生增添了一把抗癌重器，在以基因检测为基础的精准医学指导下，无论是抗癌模式的转变，还是晚期患者生存期的延长，甚至是避免了更多的患者无效陪疗，这一些列曾经棘手问题正在被医疗科研人员逐步解开。相关文献：Inherited DNA-Repair Gene Mutations in Men with Metastatic Prostate Cancer. July 6, 2016. DOI: 10.1056/NEJMoa1603144本文系陈善闻医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。